Приложение

 Таблица 1. Информация об аптечном учреждении и его товарообороте за 2010г. и 2011г.

Наименование хозяйствующего субъекта или 
муниципального учреждения, предприятия и т.д. 	Юридический и                  фактический адрес	Контактные данные
(телефон, факс, 
электронная почта)	Количество
аптек,               в которых 
осуществляется
лицензируемый
вид
деятельности
аптечного 
учреждения 

	Торговая марка 
(товарный знак или
фирменное наименова-ние), зарегистрирован-ную хозяйствующим субъектом (или под которой осуществляет торговлю) *	Товарооборот 
лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и сопутствующих товаров, включая 
доходы от участия 
аптечного учреждения в прог-раммах лекарствен-ного обеспечения 
населения 
(в тыс.руб., с НДС)  	Товарооборот 
лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и сопутствующих товаров, включая 
доходы от участия 
аптечного учреждения в прог-раммах лекарствен-ного обеспечения 
населения   
(в тыс. руб., с НДС)	
					
2010г.	
2011г.	

     * - Данный пункт не заполняется, если хозяйствующий субъект осуществляет торговлю под торговой маркой по договору концессии